《中国大剂量甲氨蝶呤循证用药指南》提出在多维度 、全流程规范临床用药的前提下 ，个体化给药是指南的核心内容 ，药物基因检测与 TDM 是实现 HDMTX 个体化用药的“双臂” 。用药前基因检测 ，可预先对患者的用药风险进行分层 ，如亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）活性重度减低提示HDMTX用药风险可能增加 ；用药后TDM ，可监测实际治疗后的血药浓度（CMTX） ，评估是否达到目标浓度范围并指导剂量优化 ，确保CMTX维持在安全有效的治疗范围 。推荐意见的总体框架见图1 。

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HDMTX给药后开展TDM的必要性

推荐充分评估合并用药情况 ，并谨慎联用如下药物

（1）影响MTX药动学的药物 ，包括竞争血浆蛋白结合的药物（如阿司匹林 、苯妥英）和影响MTX 清除的药物（如非甾体抗炎药 、青霉素类 、质子泵抑制剂 、磺胺类 、环丙沙星以及维生素C等影响尿液酸碱度的药物）等 。

（2）影响MTX药效学的药物 ，包括引起血液毒性 、肾毒性 、肝毒性的药物以及华法林 、环孢素 、氢氯噻嗪或其他与MTX具有不良相互作用的药物 。必须联用上述药物时 ，需密切监测CMTX与不良事件（强推荐 ，中等质量证据） 。

对于24 h持续滴注方案 ，推荐至少于滴注开始后 24 、48 、72 h 各监测 1 次 CMTX ，直至CMTX≤0.1～0.2 µmol/L ；当出现排泄延迟 、急性肾损伤或其他严重不良事件时 ，应缩短监测间隔 、增加监测频率（强推荐 ，专家意见） 。

对于ALL患儿 ，推荐24 h滴注结束时C_24h （即C_ss）的目标范围为16～40 µmol/L（强推荐 ，中等质量证据） 。

对于骨肉瘤患者 ，建议4～6 h滴注结束时的 C_4～6h （即 Cmax）的目标范围为 1 000～1 500µmol/L（弱推荐 ，低质量证据） 。

建议基于TDM结果与目标治疗浓度 ，结合药动学特性 ，对 MTX 剂量进行个体化调整（弱推荐 ，低质量证据） 。针对不同滴注方案的TDM时机与目标浓度相关推荐意见的总结见图2 。

这一指南以循证评价和定性 、定量整合的方式 ，全面梳理了甲氨蝶呤（MTX）药物治疗的证据 ，为大剂量甲氨蝶呤（HDMTX）个体化给药提供了坚实的技术支撑 。这对于提高治疗的精准性 ，推动患者的康复和健康具有深远的意义和重要价值 。